بسمه تعالی

بدینوسیله از معتمدین و مطلعین محل که اطلاع کامل دارند اینجانب ………. فرزند ………. همسر آقای ………. بوده و ساکن ………. می باشم ، تقاضا دارم که مراتب را گواهی نمایند.

با تشکر

اینجانب فرزند ………. به شماره شناسنامه ….. صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند ………. به شماره شناسنامه ….. صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند ………. به شماره شناسنامه ….. صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند ………. به شماره شناسنامه ….. صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل :

صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می باشد . مهر و امضا